Uma fratura de quadril é uma ruptura na porção superior do fêmur (osso da coxa). A maioria das fraturas de quadril ocorre em pacientes idosos cujos ossos ficaram enfraquecidos pela osteoporose. Quando uma fratura de quadril ocorre em um paciente mais jovem, geralmente é o resultado de um trauma de alta energia, como uma queda de grande altura ou um acidente automobilístico. A maioria dessas fraturas ocorre em pacientes com 65 anos de idade ou mais.
As fraturas de quadril podem ser muito dolorosas. Por esse motivo, recomenda-se tratamento cirúrgico imediato. Tratar a fratura e tirar o paciente da cama o mais rápido possível ajudará a prevenir complicações médicas, como úlceras de decúbito, trombose e pneumonia. Em pacientes muito idosos, o repouso prolongado no leito também pode levar à desorientação, o que torna a reabilitação e a recuperação muito mais difíceis.
A maioria das fraturas de quadril sofridas por idosos resulta de quedas.
Anatomia
O quadril é uma articulação do tipo bola e soquete.
- A bola é a cabeça do fêmur, que é a parte superior do osso da coxa.
- O soquete é chamado de acetábulo. Este faz parte do osso da pelve, tendo uma forma arredondada que se encaixa ao redor da cabeça femoral.
Anatomia normal do quadril.
Descrição
Uma fratura de quadril pode ocorrer em uma das quatro áreas do fêmur superior:
- Colo femoral: área do fêmur abaixo da cabeça femoral;
- Área transtrocantérica: área abaixo do colo do fêmur e acima da parte longa ou diáfise do fêmur. É chamado de transtrocantérica, ou intertrocantérica, porque é marcado por dois marcos ósseos: o trocânter maior e o trocânter menor;
- Área subtrocantérica: parte superior da diáfise do fêmur, abaixo dos trocânteres maior e menor;
- Cabeça femoral: área arredondada da extremidade do fêmur.
As fraturas transtrocantéricas e do colo do fêmur são os tipos mais comuns de fratura de quadril. As fraturas da cabeça do fêmur são extremamente raras e geralmente são resultado de um acidente de alta velocidade.
As áreas do fêmur (osso da coxa). A maioria das fraturas de quadril ocorre no colo do fêmur ou na área intertrocantérica.
Causa
A maioria das fraturas de quadril resulta de quedas de baixa energia em pacientes idosos que têm osso enfraquecido ou osteoporótico. Nesses pacientes, mesmo uma simples lesão de torção ou tropeço pode levar a uma fratura.
Em alguns casos, o osso pode ser tão fraco que a fratura ocorre espontaneamente enquanto alguém está andando ou em pé. Neste caso, costuma-se dizer que “a fratura ocorre antes da queda”. As fraturas espontâneas geralmente ocorrem no colo do fêmur.
Fraturas por estresse (ou por impacto repetitivo) também podem ocorrer no colo do fêmur. Essas fraturas são frequentemente observadas em corredores de longa distância, e em recrutas militares em treinamento básico. Quando as fraturas de estresse ocorrem na região subtrocantérica do quadril, geralmente estão associadas ao uso prolongado de certos medicamentos para osteoporose.
As fraturas da cabeça do fêmur são raras e geralmente resultam de uma lesão de alto impacto ou fazem parte de uma luxação (deslocamento) do quadril.
Sintomas
Normalmente, uma fratura de quadril é muito dolorosa. A dor geralmente está localizada na virilha e na parte superior da coxa. Na imensa maioria das fraturas de quadril, o paciente não será capaz de ficar em pé, suportar peso ou mover o quadril.
Em raros casos pode ser possível suportar parte do peso na perna – mas será muito doloroso.
Exame Médico
Exame físico
Na maioria das vezes, um paciente com fratura de quadril será levado de ambulância para o hospital.
No hospital, o paciente será examinado por um médico do pronto-socorro ou um cirurgião ortopédico. São importantes informações: histórico da lesão, mecanismo de trauma, mobilidade e possíveis alterações circulatórias e neurológicas do membro acometido, além de investigação de lesões em outras partes do corpo.
Muitas vezes, a perna lesionada parecerá mais curta do que a perna oposta, e estará torcida ou girada, interna ou externamente. Pode haver uma contusão na parte externa do quadril ou da coxa no ponto de impacto.
Um pequeno número de fraturas de quadril pode não ser tão doloroso no início. Tipicamente, são fraturas não desviadas do colo do fêmur. Nesta situação, o paciente pode optar por ir a um consultório médico em vez de um pronto-socorro. Com este tipo de fratura, a pessoa ainda pode ser capaz de mover a perna e suportar o peso, mesmo que seja doloroso.
Exames de imagem
Os exames de imagem ajudarão a confirmar o diagnóstico e fornecer mais informações sobre a fratura.
– Raios-X: a maioria das fraturas de quadril pode ser diagnosticada com uma radiografia.
Fratura do colo do fêmur vista em uma radiografia (seta branca).
– Ressonância magnética (RM): fornece imagens finas de estruturas de tecidos moles e osso. Por ser muito sensível, às vezes pode detectar uma fratura pequena ou incompleta que não pode ser vista em uma radiografia (em especial nas fraturas ocultas do colo femoral).
Esta ressonância magnética mostra uma fratura de quadril que não era visível na radiografia.
– Tomografia computadorizada (TC): fornece uma imagem transversal detalhada do quadril. Geralmente útil para a programação cirúrgica em casos de fratura da cabeça do fêmur.
Tratamento
A maioria das fraturas de quadril requer tratamento cirúrgico dentro de 1 a 2 dias após a lesão. Apenas um grupo muito pequeno de fraturas não deslocadas em pacientes saudáveis pode ser tratado sem cirurgia, enquanto um pequeno grupo separado de pacientes pode estar doente demais para ser operado com segurança.
O tratamento cirúrgico é necessário para aliviar a dor aguda da fratura e permitir que o paciente saia da cama. Fazer a cirurgia o quanto antes pode diminuir o risco de complicações.
Ao ser internado no hospital com uma fratura de quadril, testes pré-operatórios vão certificar de que o paciente está clinicamente apto para fazer a cirurgia. Em caso de uso de anticoagulantes, pode ser necessário esperar que os exames de coagulação melhorem antes de ir para a sala de cirurgia.
Esse processo de preparar um paciente clinicamente para a cirurgia é chamado de otimização. O ideal é que seja feito em até 48 horas, mas às vezes pode demorar mais. Mesmo que demore mais, é melhor ser otimizado do que correr para a cirurgia.
O tratamento para uma fratura de quadril depende do tipo e localização da fratura, bem como da idade e condição de saúde do paciente.
Fratura do colo do fêmur
Este tipo de fratura também é às vezes chamado de fratura subcapital ou intracapsular.
Se a fratura do colo do fêmur não for deslocada, o tratamento mais comum é a fixação in situ. Neste procedimento, pinos ou parafusos cirúrgicos são passados através do local da fratura para manter a cabeça do fêmur no lugar enquanto a fratura cicatriza. A fixação impede que a cabeça femoral se desloque ou escorrege do colo femoral, situação que exigiria a substituição do quadril.
Fratura do colo do fêmur não deslocada.
A fixação in situ com três parafusos tem sido usada para tratar uma fratura não deslocada do colo do fêmur.
Fraturas por stress da região inferior do colo do fêmur podem ser tratadas sem cirurgia. Estas são tipicamente fraturas não desviadas em pacientes jovens saudáveis. Como há risco de deslocamento, eles precisam ser monitorados com cuidado. O tratamento não operatório consiste em carga limitada ou protegida com muletas por várias semanas.
Pacientes que não caminhavam antes da cirurgia ou que têm problemas médicos graves também podem ser considerados para tratamento não cirúrgico.
As fraturas desviadas do colo do fêmur apresentam um problema mais difícil do que as fraturas não desviadas. O suprimento de sangue para a cabeça do fêmur vem através de uma estrutura chamada cápsula posterior. A cápsula posterior é frequentemente lesionada com uma fratura desviada do colo do fêmur, de modo que a fratura tem menos chance de cicatrização.
Fratura deslocada do colo do fêmur.
Mesmo que a fratura cicatrize, uma condição chamada necrose avascular pode se desenvolver na cabeça do fêmur. Isso causa danos às células ósseas, colapso de parte da cabeça femoral e subsequente artrite.
As fraturas desviadas do colo do fêmur em pacientes abaixo de 65 anos de idade são tratadas com fixação com parafusos metálicos, salvo em algumas situações especiais onde a artroplastia de quadril pode ser a opção de escolha. Nestes pacientes mais jovens, é desejável preservar a cabeça femoral em vez de fazer uma substituição por prótese. Embora este procedimento traga os riscos de necrose avascular e falha na cicatrização, é melhor tentar preservar o quadril normal de uma pessoa mais jovem.
Já em pessoas acima de 65 anos de idade, as fraturas desviadas do colo femoral são tratadas com artroplastia de quadril. Para pacientes muito idosos, de baixa demanda (deambuladores domiciliares) uma hemiartroplastia (artroplastia parcial) é tipicamente o tratamento de escolha; no entanto, em pacientes de mais alta demanda funcional (deambuladores comunitários) há um benefício funcional para a substituição total do quadril.
Tratamento de uma fratura desviada do colo do fêmur com uma substituição (artroplastia) parcial do quadril.
O cirurgião ortopédico analisará as opções de tratamento com o paciente e sua família.
Fratura Intertrocantérica
As fraturas intertrocantéricas ocorrem abaixo do colo do fêmur em uma região mais ampla entre os trocânteres maior e menor.
Fraturas intertrocantéricas em duas partes (esquerda) e três partes (direita).
As fraturas intertrocantéricas são tratadas cirurgicamente com um parafuso de compressão deslizante do quadril e placa lateral, ou uma haste intramedular.
O parafuso de compressão do quadril é fixado à face externa do osso através de uma placa de metal. Isso aumentará a estabilidade e promoverá a cura.
Fratura intertrocantérica em duas partes tratada com parafuso de compressão e placa lateral.
A haste intramedular é colocada diretamente no canal medular do osso através de uma abertura feita no topo do trocânter maior. Um ou mais parafusos são então colocados, através da haste, na cabeça femoral.
Fratura intertrocantérica em duas partes tratada com haste intramedular.
Fratura do Trocânter Maior
As fraturas isoladas do trocânter maior geralmente provêm de uma queda domiciliar (trauma de baixa energia). Embora muitas vezes sejam dolorosos, eles geralmente curam sem cirurgia. Essas fraturas são estáveis e podem ser tratadas com sustentação de peso protegida com muletas ou andador.
Uma fratura isolada do trocânter maior.
Se uma radiografia mostrar uma fratura isolada do trocânter maior, muitas vezes é útil obter uma ressonância magnética para garantir que a fratura não se estenda para a área intertrocantérica.
Fratura Subtrocantérica
As fraturas subtrocantéricas envolvem a parte superior da diáfise do fêmur, logo abaixo da articulação do quadril.
Fratura subtrocantérica.
Elas são tratadas cirurgicamente com uma haste intramedular na diáfise do fêmur e um parafuso colocado, através da haste, na cabeça femoral.
Para evitar que os ossos girem em torno da haste ou que ocorra encurtamento (telescopagem) do fêmur, parafusos adicionais são colocados na extremidade inferior da haste, perto do joelho. São os chamados parafusos de bloqueio.
Em alguns casos, o cirurgião pode optar por usar um parafuso de compressão com uma placa lateral longa.
As radiografias mostram opções de tratamento para uma fratura subtrocantérica: (Esquerda) haste intramedular e parafuso.
(Centro) Um parafuso de bloqueio é colocado na extremidade inferior do fêmur para evitar que o osso encurte. (Direita) Placa lateral e parafusos de compressão.
Fratura da cabeça do fêmur
As fraturas da cabeça do fêmur são raras; elas representam menos de 1% de todas as fraturas de quadril, e geralmente resultam de um evento de alta velocidade. Às vezes, pode haver uma fratura associada do acetábulo.
Se a fratura não for deslocada, pode ser tratada não cirurgicamente com carga limitada. Se houver um pequeno fragmento deslocado que não envolva uma grande parte da superfície articular, então o fragmento pode ser simplesmente removido.
Se houver um grande fragmento em uma pessoa jovem ativa, a redução aberta e a fixação com parafusos são frequentemente feitas. Em uma pessoa idosa, o tratamento de escolha é a substituição do quadril – parcial ou total – para substituir a cabeça femoral danificada.
Fratura da cabeça do fêmur.
Recuperação
A maioria dos pacientes consegue levantar do leito e iniciar a fisioterapia no dia seguinte à cirurgia. É importante começar a se movimentar o quanto antes. Isso ajuda a prevenir complicações médicas, como trombose, pneumonia e úlceras de decúbito. Para pacientes mais velhos, também ajuda a prevenir a desorientação e o descondicionamento.
As fraturas de quadril em idosos podem causar incapacidade e perda de independência. Foi demonstrado que o movimento precoce e a reabilitação melhoram os resultados a longo prazo.
Durante a recuperação, fisioterapeutas administrarão exercícios para ganho de mobilidade e força progressivos, visando ao retorno da marcha e função do membro acometido.
Cuidados médicos
Em caso de uso de medicamentos para problemas específicos, como por exemplo doença cardíaca, um hospitalista irá auxiliar nos cuidados pós-operatórios. Para prevenir a infecção, antibióticos serão administrados por 24 horas após a cirurgia.
Anticoagulantes e meias de compressão são usados visando diminuir o risco de trombose. O médico irá determinar o período de tempo para o uso de anticoagulantes.
Tratamento da dor
Normalmente, medicamentos endovenosos são usados nos primeiros dias após a cirurgia. Em seguida, podem ser trocados para medicamentos por via oral. Entre eles podemos citar os opióides, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou analgésicos simples, como paracetamol ou dipirona, de forma isolada ou em combinação.
É importante tomar opióides apenas conforme indicado pelo médico e parar de tomá-los assim que a dor começar a melhorar.
Reabilitação
Os pacientes precisarão de cuidados de reabilitação até que possam andar de forma independente e gerenciar suas atividades diárias.
Em alguns casos pode ser necessária fisioterapia em domicílio até que o paciente esteja forte o suficiente para ir para a terapia em uma clínica de fisioterapia externa.
O médico irá gerir os cuidados no período pós-operatório. Verificação da ferida, prescrição de fisioterapia e avaliação de raios-X para monitorar a cicatrização da fratura.
Em caso de fratura tratada com fixação interna com parafusos, pode levar várias semanas até que o paciente possa suportar o peso total do corpo sem dor e sem receio. Em caso de substituição da articulação do quadril (prótese), a descarga de peso corporal pode, na maioria das vezes, ser imediata.
Dr. Anderson Luiz de Oliveira
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE)
Membro da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte (SBRATE)